院内感染予防対策指針

（基本理念）

第１条　われわれ医療従事者は、患者さんの安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。北アルプス医療センターあづみ病院（　以下「当院」とする　）においては、本指針により院内感染対策を行う。

（用語の定義）

第２条　当院において統一された定義を使用するために基本的な用語について、以下のように定義する。

1. 院内感染（医療関連感染）

   病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、その後院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外（市井）で感染した感染症は、院内感染ではなく市井感染という。

2. 院内感染の対象者

   院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員を含む。

3. アウトブレイク

   アウトブレイクとは、一定期間内にある限られた範囲内あるいは集団の中で感染者が通常発生レベル以上発生すること。

（本指針について）

第３条　本指針について以下に述べる。

1. 策定と変更

   本指針（院内指針、手順書というべきもの：以下同様）は院内感染対策委員会を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会で審議し、職場運営委員会で決定するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

2. 感染予防対策に関する職員の周知と遵守率向上

   院内感染制御チーム（以下、ICTという）を設置し、本指針に記載されている具体的方策および院内感染予防対策マニュアルの遵守率を、全職員の協力の下に高める取り組みを行う。

3. 抗菌薬の適正使用支援

   院内に抗菌薬適正使用支援チーム（以下、ASTという）を設置し、感染症治療　のためのモニタリングとフィードバックを行ない薬剤耐性対策の推進のため、抗菌薬の適正使用の支援を行なう。

4. 本指針の閲覧

   職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会にはICTが対応する。

（感染防止体制の整備）

第４条　

統括院長をはじめとした管理者が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会、ICTが中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。院内感染対策委員会は病院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は統括院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務化する。ICTは統括院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し、組織横断的に活動する。

1. 統括院長

   答申事項に関し運営会議での検討を経て、必要なICTならびにASTの業務を決定し、日常業務として指定する.

2. 院内感染対策委員会の構成

   専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。

   1）統括院長（委員長を務める）
   2）診療部長
   3）看護部長
   4）薬剤部長
   5）臨床検査科技師長
   6）感染制御チーム
   7）抗菌薬適正使用支援チーム
   8）栄養科代表
   9）中央材料減菌室代表
   10）事務長
   11）その他、必要と認められる者

3. 院内感染対策委員会の業務

   1）月1回程度の定期的な会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
   2）ICTならびにASTの報告を受け、その内容を検討したうえで、ICTならびにAST活動を支援すると共に、必要に応じて、各診療科に対して統括院長名で改善を促す。
   3）統括院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
   4）日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
   5）実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。
   6）院内感染予防対策マニュアルを作成し、適宜改訂する。

4. ICTの構成

   専従の感染管理担当と統括院長が適任と判断した者を中心に構成する。

5. ICTの業務

   1）アウトブレイクあるいは異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために職員への周知徹底を図る。
   2）院内感染予防対策マニュアルを適宜見直しする。
   3）定期的（週1回）なICTラウンドを行い、改善に関する介入、現場の教育等を実施する。
   4）年2回程度、感染対策に関する職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。

6. ASTの構成

   専従の抗菌薬適正使用支援担当者と統括院長が適任と判断した者を中心に構成する。

7. ASTの業務

   1）広域抗菌薬使用患者のモニタリングを実施する。
   2）抗菌薬の適正使用を目的とした少なくとも年2回以上を研修実施する。
   3）抗菌薬使用に関するマニュアルの作成及び適宜見直しする。
   4）使用可能な抗菌薬の定期的見直し、必要性の低い抗菌薬使用中止を提案する。

8. 感染制御スタッフ（ICS）の構成

   1) 看護部各部署から１～２名、（うち師長・主任から1～2名　含む）
   2) 診療協力部から各部署から１名（検査科、放射線科、栄養科、リハ科、）
   3) 管理部から医事課、施設課から各１名
   4) 薬剤部から１名
   5) 感染管理者等（感染管理専従者等）

9. ICSの業務

   ICT,ASTと共に院内感染予防対策の推進を行う。

10. 院内感染予防対策に関わる組織

    

（教育・研修等）

第５条　感染予防対策のための教育・研修は、以下のとおりとする。

１．就職時の初期研修は、ICTあるいはそれにかかわる十分な実務経験を有する資格者が適切に行う。
２．継続的研修は年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
３．学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
４．ラウンド等の個別院内研修あるいは個別の現場介入を可能な形で行う。
５．これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を記録に保存する。

（感染症発生時の対応）

第６条　感染症発生時の対応は、以下のとおりとする。

1. 　サーベイランス

   日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。

2. 　アウトブレイクあるいは異常発生

   1)アウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
   2)必要に応じて地域支援ネットワーク、日本環境感染学会認定教育病院を活用し、外部よりの協力と支援を要請する。日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業http://www.kansensyo.or.jp/ ）へのファックス相談を活用する。
   3)報告の義務付けられている病気が特定されていた場合は、速やかに保健所に報告する。

3. 　本所への報告・相談

   感染管理担当者は、アウトブレイクあるいは異常発生により保健所へ報告した場合は、指定された感染症発生報告書に必要事項を入力し、本所（病院管理課）へ報告・相談を行う。

（具体的方策の推進）

第７条　感染防止の具体的方策の推進は、以下のとおりとする。

1. 手指衛生

   手指衛生は、感染対策の基本であり、根拠に基づいた手指衛生を職員は遵守する。定期的に手指衛生の遵守状況につき監視するとともに、擦式消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバックする（容器に使用量が分かるよう、線と日付を記しておくなど）。

2. 微生物汚染経路遮断

   微生物汚染経路遮断策として標準予防策を基本とし、必要に応じた感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を実施する。

3. 環境清浄化

   清潔で衛生的な生活環境を提供し、これを維持する。

4. 交差感染防止

   病原微生物が、直接または、間接的に他の人に感染するため標準予防策の徹底を図り、必要に応じた隔離対策を実施する。

5. 消毒薬の適正使用

   消毒薬は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適応対象と対象微生物を十分に考慮して適正に使用する。

6. 抗菌薬適正使用

   抗菌薬は、不適正に用いると、耐性菌を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を選定し、投与期間は可能性な限り短くする。

7. 地域支援

   1)近隣地域の感染対策向上加算に係る他の保険医療機関ならびに保健所、医師会、診療所との連携を充実させ、日々の感染症対策に活用する。
   2)施設内に専門家がいない場合は、専門家を擁するしかるべき組織に相談し、支援を求める。

8. 予防接種

   予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の制御策である。

   1)ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。
   2)患者／医療従事者共に接種率を高める工夫をする。

9. 職業感染防止

   医療職員の医療関連感染対策について十分に配慮する。

   1)針刺し防止のためのリキャップを原則的には禁止する。
   2)廃棄用専用容器を対象別に分けて配置する。
   3)安全装置付き器材の導入を考慮する。
   4)前項8-1）に記載した如く、ワクチン接種によって職業感染予防が可能な疾患に対しては、医療従事者が該当ワクチンを接種する体制を確立する。
   5)感染経路別予防策に即した個人用防護具（PPE）を着用する。

10. 新興感染症の発生時等への対応

    新興感染症の発生時等に都道府県等の要請を受けて、新興感染症患者または疑い患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行い、受け入れる体制を設ける。

11. 第三者評価

    医療関連感染対策の各施設に於ける質は、第三者評価（外部評価）を受け、その結果を改善につなげる。

12. 患者への情報提供と説明

    患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。

    1)本指針に閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
    2)疾患の説明とともに、感染制御の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

附　則

１． この内規は、平成１３年４月１日より制定・施行する。
２． この内規は、平成１６年１０月１日より変更・実施する。
３． この内規は、平成１８年４月１日より変更・実施する。
４． この内規は、平成２１年２月２４日より変更・実施する。
５． この内規は、平成２５年１１月１日より変更・実施する。
６． この内規は、平成２７年６月１日より変更・実施する。
７． この内規は、平成２９年８月１日より変更・実施する。
８． この内規は、平成３１年３月２０日より変更・実施する。
９． この内規は、令和２年４月２０日より変更・実施する。
10.    この内規は、令和4年4月1日より変更・実施する。