各書類申請について
書類の申し込み
受け付け時間:1階受付カウンター②番受付にて平日8:30~17:00の間で受け付けております。
来院者 | 申請に必要な書類 |
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ご本人 |
・診察券 ・書類申込書(ダウンロード可) ・保険会社等指定の診断書用紙 ・身分証明書(運転免許証または健康保険証) |
ご本人以外 (代理人) |
・患者さんの診察券 ・書類申込書(ダウンロード可) ・保険会社等指定の診断書用紙 ・委任状(ダウンロード可) ・代理人の方の身分証明書(運転免許所または健康保険証) |
注意事項
・書類作成に3~4週間程お時間をいただいております。
・基本的に、診療科ごとに書類を提出いただいております。
・遠方で来院にて申し込みや受け取りが困難な方は、お電話にてご相談ください。郵送での手続きをご案内いたしますが、レターパックライト430円をご購入いただき、文書代をお支払いいただきます。
(注意:2024年10月からレターパックライトの料金が変更になりました。旧料金のレターパックライトをご利用の際は、差額の切手を必ず貼ってください。不足時は、発送ができかねます。)
書類の受け取り
来院者 | 受け取りに必要な書類 |
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ご本人 (患者さん) |
・書類申込書(控え) |
ご本人以外 (代理人) |
・書類申込書(控え) ・代理身分証明書(運転免許証または健康保険証) |
各種書類料金
料金は、書類をお申込みいただいたときにお支払いいただきます。
料金の詳細は、医事課書類係までお問い合わせください。
クレジットカードでのお支払いは、診療時間内のみとなります。(時間外・休日は不可)
一部診断書料金(1通あたり) | 料金(税込) |
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生命保険診断書・入院証明書・通院証明書等 | 5,280円 |
病院様式診断書(勤務先提出診断書を含む) | 2,200円 |
傷病手当金請求書 | 300円(負担割合によって異なる) |
身体障害者診断書 | 4,950円 |
死亡診断書 | 5,500円 |
医療費証明書 | 550円 |
自立支援(精神通院)診断書 | 1,980円 |
障害者保健福祉手帳用診断書 | 2,640円 |
障害年金診断書 | 4,950円 |
上記以外の診断書料金についてはお問い合わせください。