当院での初期研修を終えて、お世話になりました！

　学生生活が終わり医師として働くこれからの世界に具体的なイメージを持てず不安だった学生がいた。

救急車が来ても何をして良いか分からず、上級医の後ろで震えているだけの春があった。

まだまだ診察に慣れず、患者さんを診る前に必ず深呼吸をしていた夏があった。

少しずつ診療に慣れ、検査や点滴を考え指導医に相談することができてきた秋があった。

各科での研修も進み、救急外来で慌てなくなってきた冬があった。

まだまだ上級医に聞いてばかりなのに精一杯強がって新しく入ってきた後輩に先輩面を演じた春があった。

相澤病院の救急の研修でもなんとか走り抜けた夏があった。

外来対応や入院管理で上級医から「ありがとう」と言ってもらえる秋があった。

上級医と並列で外来を回している冬があった。

あづみ病院で研修をしてきた、と堂々と言える自分がいる。

ブログではご無沙汰しております、研修医の高橋です。
遂に初期研修が終わってしまいます。また4月から慣れてない新しい環境です、困りました。

あづみ病院の研修はとても充実していました。2年間終わった今あづみ病院で研修したことを全く後悔していません。研修医として経験すべき事を嫌な雰囲気なく楽しく学べる環境でした。精神科、整形外科が強いということはあづみ病院を候補に考えてくれる学生さんには有名なのですが、実は内科研修も非常に充実しています。緊急の心カテやERCP、EUS-FNAなど間近で研修させてもらえます。
学生時代は3年目になるまでにある程度1人でできるようになるのかと不安でしたが、基本的な内科入院や救急車の対応はできるように育てていただいたと思っています。あ、あと看護師さん等がやさしいです！

　来年度からは信州大学の眼科へ進みます。夢を見るだけならタダなのでどんな夢も書いちゃいます。将来は世界を目指すか地域診療を目指すか、どちらになるか分かりませんが、最終的には大北地域で緊急を含め色々な眼科手術ができるような医師になって戻ってきたいと思っています。その時はまたよろしくお願いします。2年間ありがとうございました。

初期研修医　髙橋良彰

2019初期研修を終えて

初期研修医2年目を終了した村山です。最後のブログとなります。

(殆ど文章を書くことをしない、怠惰な初期研修医でしたが…)

まず、あづみ病院のスタッフの皆様、この場を借りて御指導頂いた感謝を申し上げます。
また、大北地域の皆様も至らぬ診療にご協力頂きまして、誠にありがとうございました。

大北地域に初めて降り立ったのは学生の時でした。
山々の近さに圧倒されつつも、穏やかな雰囲気に魅力を感じました。
病院見学時に、カンファレンスでの先生方の深い洞察に感銘を受けたことを今でも覚えています。

医師としてのスタートをどこで始めるか悩み抜き、下した決断。
初期研修でお世話になることが決まってから早2年以上の月日が経ちました。

指導医の先生方にご指導いただいた時間、患者さんと話す病棟での時間、カンファレンスで様々なご指摘を頂いた時間、救急外来で対応していた時間…
その一瞬一瞬が、今後の私の医師としての基盤となって行くことでしょう。

未だ医師として一人前とは口が裂けても言えません。
しかし、地域の総合病院の一員として、あづみ病院で沢山の貴重な経験をさせて頂いたことは間違いありません。

この春からは都会の医療も一度経験せねばと、あづみ病院を離れる決意を致しました。
勉強不足・力不足の身で不安もいっぱいですが、あづみ病院での代え難い経験を礎に、より良い医師になれるよう精進していきたいと思います。

改めて、この2年間関わって頂いた全ての方々、本当にありがとうございました。

研修中に発表の機会を頂いた学会

初期研修医　村山　真之

白馬診療所での研修を終えて

　初期研修医2年目の村山です
12月〜1月の間、地域医療研修として、北アルプス医療センター白馬診療所に勤務させて頂きました。

夜な夜なよく分からない鳴き声が聞こえてきたり(ネコとタヌキはよく遭遇しました)
朝の家の周りの雪に点々とする獣の足跡を発見したり（キツネとサルも見ました）
天井を駆け抜ける怪音が聞こえてきたり(多分、屋根の雪が落ちる音でした)
夕方に自分の車が雪で覆われていたり（凍るとどうしようもない）
最初の頃は、正体がわからず驚きと微かな恐ろしさの連続でしたが、最後にはすっかり慣れて名残惜しさが漂うばかりでした。

▲真冬の白馬診療所

豪雪地帯のイメージでしたが、自分が滞在していた期間は雪が少なく、降ったとしても翌日の陽気で溶けてしまう程でした。
これもやはり、温暖化の影響なのでしょうか…

とは言え、雪が全くない訳でもなく、スキー・スノーボードといったウィンタースポーツ中に怪我をされた方々の診察もさせていただきました。
転倒や衝突には十分注意して、白馬を存分に楽しんでほしいなと切に願っております。

診療所のお仕事として、インフルエンザの予防接種も大勢の方に実施いたしました。
地域の健康に少しでもお役に立てていれば幸いです。
最近では新型ウイルス肺炎のニュースばかりですが、過剰な不安も禁物かと思います。
手洗いうがいの基本的な予防に勝るものはありません、徹底していきましょう！

また、外国人受診者を多く診察したことも大変貴重な経験となり、白馬での日常生活において、外国人の方が雪道を歩いている姿は当たり前の風景でした。
私の稚拙な英語による診療は大変に心苦しく、また不十分だったと反省する毎日でしたが、コミュニケーションの難しさ・大切さを強く実感することができました。
率直な感想として、語学の勉強をしようと思いました…

長いようで短い2ヶ月間、非常に中身のある研修の日々でしたが。様々なことを学ばせて頂いた診療所の日々に感謝でいっぱいです。
地域の皆さん、本当に有難うございました
また診療所のスタッフの方々にも大変お世話になりました、有難うございました

▲凍りかけの車12月最初の診療所

初期研修医　村山

血液内科と総合内科の日々～北アルプスを望みながら～ 5

【孤立性の腹腔動脈解離】

50代の男性、数年前から高血圧を指摘されている喫煙者。
2日前に胸痛＋背部痛が出現。
痛みが増強してきたために受診。
腹痛は無し。
拡張期血圧が120を超える高血圧。
痛みはあるものの、歩行可能で重篤感は無い状態での来院でした。
大動脈解離を疑って造影CTを撮影すると、孤立性の腹腔動脈解離が判明。
トロポニンの上昇や心電図異常は認めず、胸痛は高血圧に伴うものであったと考えました。

腹腔動脈(CA)解離は上腸間膜動脈(SMA)解離と合わせて、腹部内臓動脈解離としてまとめられますが、病因や関連については不明です。
CA解離はSMA解離と同様にアジアからの報告が大半です。
内科学会の「PINACO」を確認してみると,地方会では毎年数例の発表があり、地方会の常連になっています。

J Vasc Surg. 2018 Oct;68(4):1228-1240のレビューでは、当初に保存的治療を選択された場合に、CA解離の8％、SMA解離の12％がその後に外科的治療を要しています。
長期的な死亡率はそれぞれ0％、1％と低値。高血圧や喫煙との関連は不明です。腹痛は無く、検査前には全く想起していませんでした。

血液内科　武岡康信

血液内科と総合内科の日々～北アルプスを望みながら～ 4

セフトリアキソン(CTRX)で、尿路結石や胆石が起こることは、Lancet. 1988 2(8625):1411-3. ,Lancet. 2(8655):165.など、30年ほど前の発売当初から報告があります。

【高齢の女性。CTで市中肺炎と診断し入院】

CTRX2g／日を開始。肺炎は速やかに改善し7 日間で投与を終了。
投与最終日の7 日目に突然の心窩部痛が出現。
自覚症状は数時間で消失。
血液検査では、胆道系酵素の上昇あり。
腹部CTでは総胆管内に3mmの結石を疑う所見。
エコーでも総胆管結石の所見。
入院時のCTでも腹部が撮像されおり確認すると、その時点では結石なし。

「CTRXによる(偽)胆石で、胆石疝痛を起こした」と考えカンファレンスで報告。

すると、「以前から胆石が存在し、たまたま入院時は映ってなかった(偽陰性)可能性は？」という指摘。改めて入院時のCTを確認すると、その時点で総胆管はやや拡張している。でも、それだけで胆石を否定も肯定もできません。胆嚢内の結石であれば治療を急ぐことはありませんが、総胆管結石であればvery strong risk群であり、積極的に治療を考える必要があります。

最終的には、１週間後のMRCPとERCPでも結石を認めず、CTRXによる(偽)胆石と診断しました。

文献や内科学会の「症例くん」を確認してみました。CTRXを投与した患者を、前向きにエコーで経過観察した報告が小児・成人でそれぞれ2-3報あり。5-10％の患者でエコーでの(偽)胆石を生じるようです。症例報告では、今回の症例と同様に「CTRX投与前のCTでは無かった胆石が出現した」パターンが多い。経過観察で無症状のまま消失したという報告が多いですが、今回の症例のように胆石発作や胆管炎・膵炎を発症した報告もあります。

その中には、以前から無症候性の総胆管結石があった症例も含まれている可能性はあります（X線陽性の総胆管結石がCTで偽陰性になる率が問題ですが、調べられませんでした。）。

CTRX（偽）胆石なら経過観察でよいだろう、と単純ではなく今回のように総胆管内に生じた場合には慎重な対応が必要です。MRCPやERCPが速やかに行える施設かどうか、ということでも対応に差があるだろうと思われます。

カンファレンスで意見をきくことは大切だと、いつも思います。

血液内科　武岡

血液内科と総合内科の日々～北アルプスを望みながら～ 3

【経過をみることの大切さ】

40歳台の生来健康な男性。
２日前からの心窩部痛を主訴に受診。
痛みで苦悶表情。
心窩部と右季肋部に圧痛あり、反跳痛が右季肋部に波及。
coughing testも陽性。CVA叩打痛あり。
血液検査では軽度のCRP上昇のみ。
尿検査では顕微鏡的血尿。
造影CT、上部消化管内視鏡、心電図ではいずれも異常なし。
非常に強い痛みであり、経過観察のため入院。
NSAIDs使用で痛みは半分以下に軽減。

すると、「ここがピンポイントに痛いんです」と剣状突起部を指差してくれました。
剣状突起部とその右側の胸肋関節部に、ごく軽度の圧迫での圧痛あり。
肋軟骨炎　または剣状突起痛でした。
アセトアミノフェン内服のみで速やかに改善し、翌日には退院となりました。
初診時には痛みが非常に強く局在が不明確でしたが、NSAＩDsを使用し経過観察したことで、局在がはっきりしました。
たとえ初診時の診察でピンポイントの圧痛を認識できていたとしても、急性腹症の除外のための検査は必要であっただろうと思われました。

血液内科　武岡康信

血液内科と総合内科の日々～北アルプスを望みながら～ 2

内科の外来には、様々な患者さんが来られます。
総合内科の本などでは、「70−80％の患者さんでは、問診と身体所見で診断をつけることができる」などと書かれています。
まずは、頻度の高い疾患はスムーズに診断できるように心がけたいです。

1．60歳代の女性。
疲れ切った表情で診察室に入ってこられ、「昨日から、頭も肩も背中も痛い。食欲もなく体がつらくて動くことができない」という訴えでした。
体温37.6度。
頭部から順に診察を進めていくと、明らかに右下腹部に局在する圧痛あり。
再度問診してみると「そういえばそこが痛かったように思う」との返答。
腹部CTで上行結腸の憩室炎が疑われました。
アモキシリン/クラブラン酸で、翌日には症状は速やかに改善しました。

2．80歳代の男性。
2週間前に自宅で転倒して左胸部を打撲。
痛みが持続するために1週間後に整形外科を受診。
NSAIDsを処方された後も痛みが改善しないために受診。
問診票を見た段階では、「肋骨のoccult fractureかな？」と思いつつ診察を開始。
痛みの部位を確認するためにシャツをまくったところ、左胸部から背部につながる皮疹あり。
ひとめでわかる帯状疱疹でした。
高齢のためか、痛みの性状や変化については曖昧でした。
打撲後に帯状疱疹を発症したものと考えられました。

血液内科　武岡康信

血液内科と総合内科の日々～北アルプスを望みながら～

血液内科の武岡です。この5月からあづみ病院に赴任しています。当院は大北地域の医療を担っています。
整形外科と精神科が新専門医制度の基幹病院となっていますが、内科でも様々な疾患や病態を学ぶことができます。
そのことを、医学生をはじめとして皆さんに知っていただきたいと思いブログへの投稿を始めることとしました。感想やご意見がいただければ幸いです。
（具体的な症例や状況について記載していますが、個人情報に配慮して一部は脚色を含む場合があります。）

60代の女性。湿性咳を主訴に受診。
低酸素血症を認めず。外来での精査中に貧血が出現。腹部造影CTを撮影され、撮像部位に入っていた下部の肺野で、末梢の肺動脈の血栓を認めた。
貧血の悪化のため血液内科に紹介。
下肢静脈エコーではヒラメ静脈に血栓を認め、深部静脈血栓（DVT）+肺血栓塞栓（PE）と診断。
貧血は直接クームス陽性で、自己免疫性溶血性貧血（温式AIHA）と診断。
数ヶ月前からドライアイと口腔内乾燥を自覚。ガムテスト陽性・SS-A抗体陽性。SLEの診断基準は満たさず、シェーグレン症候群（SjS）とそれに伴うAIHAと診断。他の検査結果から抗リン脂質抗体症候群は否定的。
この病態でPEとの関連はどういうことなのかな？と調べてみました。
The Risk of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism in Primary Sjögren’s Syndrome:　A General Population-Based Study 
J Rheumatol. 2017 ; 44(8): 1184–1189. doi:10.3899/jrheum.160185. 
SjSはDVT+PEのリスクであり、特にSjSと診断された最初の1年でPEの発症リスクが高いという報告です。
経過を通して低酸素血症は認めず、PEの発見の難しさを改めて認識しました。

血液内科　武岡康信

2019レジナビフェア

はじめまして。初期研修医１年目の田中と申します。
医学生や既卒の方々に少しでも役に立つ情報を書けたらと思っております。私自身既卒で浪人経験があるので、浪人生活・国試についてもいずれ書けたらと思います。
また、当院の研修の魅力も伝えていけたらと思います。

今回は6月23日に幕張メッセでありましたレジナビフェアについて書きたいと思います。
あづみ病院からは初期研修医3名を含む合計6人で参加しました。

▲この北アルプスの山の椅子カバーが目印

あづみ病院は全国でもいや長野県においても決して知られた存在ではないので、当初は苦戦を覚悟しておりました。
どうせ人も来ないだろうしせっかく東京にきたので外を散策しようかななんて思っておりました。

しかし、人事と事務の方の勧誘のおかげでなんと合計20名近くの医学生の方に来ていただきました。
来ていただいた医学生の方々、誠にありがとうございました。
少しでも興味をお持ちになった方は、ぜひ1度観光を兼ねて見学にいらして頂けたら幸いです。
気軽にご連絡ください。（施設見学はこちら）
皆さまとまた会える日を心待ちにしております。

最後に惜しくもあづみ病院のブースに寄れなかった方に向けて、個人的に思うあづみ病院の研修の魅力を書きたいと思います。
・自然が綺麗
・自分のペース体調に合った研修ができる
・休みをきちんと取れる
・精神科が充実してる

▲病院7階からの景色です。

是非一度見学にいらして下さい。

研修医1年　田中健太

長野厚生連臨床研修医・指導医懇談会

はじめまして、初期研修医１年目の政田といいます。
４月からあづみ病院での研修がスタートして2ヶ月が経ち、病院にも慣れてきたところで当院での研修がどんな感じかお伝えできればと思います。

現在、当院の研修医は1年目2名と2年目2名の合計4名体制です。人数は少ないですが頑張っています。少人数なので研修内容の情報共有がしやすく、わからないことがあれば2年目の先生や上級医の先生にも相談しやすい環境です。内科から研修がスタートし、まずは病棟業務について学びつつ、外来診察も指導医の先生にフォローしてもらいながら経験しています。手厚い指導を受けられる少人数の研修ですが、時に自分の研修は順調なのだろうか、他の病院ではどんな研修をしているのだろうかと迷うこともあります。そんな折、長野厚生連のイベントが開催されたので参加してきました。

長野厚生連臨床研修医・指導医懇談会。
これは年1回行われるイベントで長野厚生連の佐久総合病院、浅間南麓こもろ医療センター、長野松代総合病院、南長野医療センター篠井総合病院、北信総合病院、そして北アルプス医療センターあづみ病院から主に研修医が集まりグループワークや懇親会を通して交流するというものです。今年は北信総合病院で開催されました。研修医が30名近い施設から当院のような少人数の施設まで、様々な環境で研修をしている研修医が集まって日頃の研修や将来について話ができ、有意義な時間を過ごすことができました。今後も機会があれば情報交換を行いつつ、あづみ病院での研修を実りあるものにしていきたいと思います。

懇親会では美味しい食事と温泉に癒されました

初期研修医1年　政田

腎臓リハビリテーション指導士に3名合格

慢性腎臓病は心臓病などの発症に関係すると言われており、早期に減塩食などの栄養管理や薬物により治療する必要があります。最近、運動療法が腎機能維持に有効との報告が発表され、注目されております。NHKの「ためしてガッテン」でも取り上げられております。腎機能維持・改善のためには、さまざまな医療職種が関わる必要があり、腎臓リハビリテーションとして行われつつあります。

腎臓リハビリテーションは、腎疾患や透析医療に基づく身体的ならびに精神的影響を 軽減させるとともに、症状を調整し、生命予後を改善して、心理社会的ならびに職業的 な状況を改善することを目的とした、運動療法、食事療法と水分管理、薬物療法、教育、 および精神・心理的サポートを行う、長期にわたる包括的なプログラムです。

このたび第一回腎臓リハビリテーション指導士試験があり、当院から3名（医師1名、理学療法士2名）が合格しました。

これまで心臓病を持った患者さんに心臓リハビリテーションを行ってきましたが、今後は慢性腎臓病の患者さんに対しても腎臓リハビリテーションを行っていく予定です。

医師3年目のスタート！

初期研修医2年目の中村です。

　2月・3月の2か月間は白馬診療所で研修をして、インフルエンザやスキー外傷などたくさんの患者さんを診させていただき、大変勉強になりました。2月のはじめは一面の雪景色だった白馬も今（3月末）は積もっていた雪も解けて、春の訪れを感じることができます。

 　
▲白馬診療所　所長室からの風景2月上旬（左）、3月下旬（右）

 白馬での研修を終え、3月いっぱいで初期研修2年間が終了し、春からはあづみ病院で精神科医として改めてスタートすることとなりました。まだまだ未熟で日々反省しなければならない事も多いですが、懸命に頑張り、良い医者になれるよう努力し続けていきたいと思います。

初期研修医中村

初期研修を終えて・・・

初期研修2年目の小林です。
おととしの4月からスタートした初期研修が終わりを迎えつつあります。
若干ウィニングランモードに入りつつあった自分のもとに、今回のブログ記事依頼が届きましたので、ありがたく初期研修の感想を書かせて頂こうと思います。

初期研修では、内科から始まり、外科、小児科・・・と様々な科を回らせて頂き、他病院での研修も含め14もの診療科で研修させて頂きました。
各科でお世話になった先生方、スタッフのみなさん、患者さんには感謝しております。
研修では色々なことがありました。
患者さんに不審な目でみられたり、看護師さんに不審な目でみられたり、先生に不審な目でみられたり…と、様々な経験を通じて「2年前よりは少し成長したかな」と我ながら思う今日この頃です。

来年からは信州大学で第二内科という科で研修させて頂く予定です。
知識不足も自覚しているので、患者さんと向き合いながら、勉強もしつつ、人間としても成長していければいいなと思っております。

初期研修を支えてくれた皆さま、本当にありがとうございました。
地元が明科なのでまたお世話になる機会もあるかもしれませんが、その時はよろしくお願いいたします。

初期研修医　小林克己

日本消化器病学会研修医奨励賞

2018年11月17、18日に行われました第63回日本消化器病学会甲信越支部例会において研修医奨励賞を受賞しました。
どのように評価が下されているのか詳細は不明ですが、学会で発表した研修医の中から各県2-3名ほど“よくできました”と賞を頂いているようです。

つい数ヶ月前まで学生で、患者さんの診察をする前には必ず“深呼吸”をしてから診察室に呼び入れていたような自分が学会と関わるとは夢にも思っていませんでした。2018年の夏に消化器内科部長の村木先生より「学会でなんか発表するか」と誘っていただき、そんな未熟な自分に非常に良い経験の機会を与えていただきました。
症例報告や論文を多く勉強し、村木先生をはじめあづみ病院の先生方、信州大学の先生方に指導をいただいたため発表する疾患にはかなりの自信を持って学会にのぞむことができました。最初は全く自信も何もなかった自分ですが、研修では学会でも他の病院の研修医に引けを取らず戦っていけるように育てていただいていることは感謝の念に堪えません。
まだ先生と呼ばれることに違和感しかありませんが、今回の受賞を励みにしっかりとした先生になれるよう頑張っていきます。

初期研修医　高橋

日本心不全学会総会に参加してきました

10月11日から3日間東京の京王プラザホテルで開催した日本心不全学会総会に参加してきました。

今回は病棟スタッフから２演題、循環器医が２演題の発表でした。病棟スタッフの演者は初めての全国規模の学会での発表でしたが、とても初めてとは思えない堂々たる発表でした。また、後ほど本人から投稿があるかと思います。

自分は特別企画の「患者視点に立った医療を考える」で当院の多職種連携とチーム医療の実際を発表してきました。座長やパネリストの先生から多くのコメントをいただきありがとうございました。その中で「なぜチームみんなが同じ方向に向いて行動できるのでしょうか？」との嬉しい質問をいただきました。明確にお答えするのが難しい質問でした。